WEB問診票メールフォーム | 東京・銀座の肌再生医療専門｜フォーシーズンズ美容皮膚科クリニック東京院

フリガナ

お名前

生年月日: 年月日

ご年齢: 歳

性別: 女性男性

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身長(0.5cm刻み): cm

体重(0.5kg刻み): kg

当院では自然な若返りと美肌治療を目指しております。

お悩みの部位1: ①眉間のシワ ②まぶたのタルミ ③目尻のシワ ④頬のタルミ ⑤シミ ⑥ほうれい線 ⑦ニキビ ⑧ニキビ痕 ⑨マリオネットライン ⑩フェイスラインのタルミ ⑪首のシワ ⑫額のシワ ⑬こめかみの凹み ⑭鼻の横のシワ ⑮目の周りシワ・窪み ⑯頬のコケ ⑰毛穴（頬） ⑱毛穴（鼻） ⑲小顔 ⑳唇の若返りと厚み㉑あごのシワ・二重あご㉒薄毛㉓手のシワ㉔脱毛

上記以外で気になる症状はございますか？: 乾燥赤ら顔ほくろイボ多汗症

それはいつ頃から気になり始めましたか？: 年前・

ヶ月前・

今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか？: はいいいえ

どの程度の若返りを希望しますか？ ※自然な若返りの範囲でのご質問です。: 自然な変化（周囲に気づかれない程度）ご自身で実感できる程度の変化周囲からも気づかれる程度の変化

あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください

近日中にイベント事はございますか？ ※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり等: 数週間後 1か月以内 2か月以内 3か月かそれ以上ない
※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。

他人（同級生や芸能人等）のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか？(複数選択可): 肌のツヤ肌のハリ毛穴のないつるんとした肌活き活きした顔色透明感のある肌若々しい表情ボリュームのあるツヤ髪

ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可): 再生医療(PRP療法・幹細胞移植・ACRS療法・脂肪幹細胞点滴) ボトックスヒアルロン酸注入レーザー LDM-MED照射ピーリング毛穴洗浄脱毛顔痩せ脂肪溶解注射水光注射フォトフェイシャル美容注射内服薬外用薬化粧品ブライダルエステスネコスハイフダーマペン

現在かかっている病気・治療中の病気はありますか？: はいいいえ

現在服用しているお薬はありますか？あれば薬の種類を教えてください: はいいいえ

これまでに感染症にかかったことがありますか？: はいいいえ

これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか？: はいいいえ

貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか？: はいいいえ

現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか？: はいいいえ妊娠希望授乳中である

体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか？: はいいいえ

体に傷やあざはありますか？: はいいいえ

美容クリニックでの治療経験はございますか？: はいいいえ

身体にタトゥー・刺青が入っていますか？: はいいいえ

お肌のタイプを教えてください: 普通肌敏感肌（赤くなりやすい）脂性肌乾燥肌ニキビ肌かぶれやすいアトピー湿疹ができやすい日焼けしやすい日に当たると赤くなるケロイド体質

当院に来院されたきっかけを教えてください: ホームページ SNS（Twitter、Instagram、youtube）看板広告チラシアトレの利用者ホットペッパーキレイパス

当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。: はいいいえ

フォーシーズンズ美容皮膚科クリニックについて

東京院

住所

〒105-0022
東京都港区海岸1-10-30
アトレ竹芝タワー棟3F
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アクセス

浜松町駅から徒歩6分
竹芝駅から徒歩3分

電話番号

03-6803-4908

https://tokyo.four-seasons.jp/

営業時間	月	火	水	木	金	土	日
10:00~20:00	◯	◯	◯	◯	◯	◯	◯
※祝日の場合でも営業時間同じ ※営業時間につきましてはクリニックへ直接お問い合わせください。

フォーシーズンズ美容皮膚科銀座 (カウンセリングルーム)

住所

〒104-0061
東京都中央区銀座3-4-1 大倉別館5F
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アクセス

東京メトロ銀座線/丸の内線/日比谷線「銀座駅」徒歩4分
JR/東京メトロ有楽町線「有楽町駅」徒歩5分

電話番号

0120-086-908

営業時間	月	火	水	木	金	土	日
10:00~20:00	◯	◯	◯	◯	◯	◯	◯
※祝日の場合でも営業時間同じ ※営業時間につきましてはクリニックへ直接お問い合わせください。 ※お子様のご同伴はお断りしております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。

神戸本院

住所

〒650-0001
兵庫県神戸市中央区加納町6-6-1
金沢三宮ビル8F
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アクセス

三ノ宮各線から徒歩5分

電話番号

078-321-1121

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営業時間	月	火	水	木	金	土	日
10:00~20:00	◯	◯	◯	◯	◯	◯	◯
※祝日の場合でも営業時間同じ ※営業時間につきましてはクリニックへ直接お問い合わせください。 ※お子様のご同伴はお断りしております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。

神戸 2号院

住所

〒650-0012
兵庫県神戸市中央区北長狭通1丁目20-13
北野坂壱番館7階
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アクセス

三ノ宮各線から徒歩3分

電話番号

078-595-9606

https://four-seasons.jp/

営業時間	月	火	水	木	金	土	日
10:00~15:00	◯	◯	×	◯	◯	×	◯
15:00~20:00	◯	×	×	◯	◯	×	◯
※祝日の場合でも営業時間同じ ※営業時間につきましてはクリニックへ直接お問い合わせください。 ※お子様のご同伴はお断りしております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。