Web Medical QuestionnaireWEB問診票

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WEB問診票

※電話カウンセリングをご希望の方はWEB問診票の提出をお願いいたします。

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フリガナ
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cm

当院では5~28歳の自然な若返りと美肌治療を目指しております。

お悩みの部位1
上記以外で気になる症状はございますか?
それはいつ頃から気になり始めましたか?
年前・
ヶ月前・
今までに上記症状に対し、治療を受けたことがありますか?
どの程度の若返りを希望しますか?
※自然な若返りの範囲でのご質問です。
どの程度の美肌治療を希望しますか?
近日中にイベント事はございますか?
※パーティ、同窓会、参観日、女子会、親族の集まり

※イベントをより楽しんでいただけるよう、最善の治療を提案させていただきます。
他人(同級生や芸能人等)のどこをみて、若々しい・綺麗と感じますか?(複数選択可)
ご希望・ご関心のある治療をチェックしてください(複数選択可)
現在かかっている病気・治療中の病気はありますか?
現在服用しているお薬はありますか?
これまでにお薬や食べ物、アルコールでアレルギーがでたことがありますか?
貧血、もしくはヘモグロビン低値との診断を受けたことがありますか?
現在、妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか?
体内にプレートやボルトなど金属や、金の糸やシリコンが挿入されていますか?
体に傷やあざはありますか?
美容クリニックでの治療経験はございますか?
身体にタトゥー・刺青が入っていますか?
お肌のタイプを教えてください
当院に来院されたきっかけを教えてください
あなたのなりたい肌、理想とする肌についてお聞かせください
当院からDM等でご連絡差し上げてもよろしいでしょうか。